Veröffentlichung zur Organspende und Transplantation

Meyer, Friesacher, Lange: Handbuch der Intensivpflege. Pflegerische Praxis und medizinische Grundlagen. Ein Lehr- und Arbeitsbuch für Mitarbeiter auf Intensivstationen.

Ecomed, 5. Erg.Lfg. 6/98, Kapitel VIII-2.8.3, S. 1-16

Kritik am Hirntodkonzept

Von Roberto Rotondo

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
2. Zur Entwicklung der Transplantationsmedizin.
3. Hirntoddefinition und Verfahren zur Hirntodbestimmung
4. Menschenbilder im Vergleich - Die Einstellung der Pflegeverbände zum Transplantationsgesetz
5. Die Organempfänger
6. Postoperative Auswirkungen
7. Psychosomatische Beschwerden und psychische Probleme
8. Transplantation und die damit zusammenhängenden Identitätsprobleme.
9. Welche Probleme birgt die Pflege von „hirntoten“ Patienten bzw. die Mitarbeit von Pflegekräften bei Organentnahmen
10. Die Pflege von „Hirntoten“ auf der Intensivstation
11. Spezielle Probleme, die sich für Intensivpflegekräfte ergeben können
12. Die Organentnahme
13. Die Gleichsetzung des Abstellens der Beatmung mit einer Organentnahme
14. Spezielle Probleme des Pflegepersonals im OP
15. Die Angehörigen
16. Umgang mit Pflegekräften und sogenannten „Kritikern“ der „Hirntoddefinition“
17. Schlußfolgerungen für den Pflegebereich in der Transplantationsmedizin
18. EDHEP als Möglichkeit der Schulung von Pflegekräften in der Transplantationsmedizin?
19. Literatur

Einleitung

„Hirntote“ wer­den als Verstorbene, Ge­storbene, Leichname und Leichen bezeichnet. Diese „Leichen“ werden aber auch als „Ganzkörper-Lagerstätten“, „Neosterbliche“¹, „belebte Materie“, biologische Masse“ oder „human vegetable“ - „mensch­liches Gemüse“ charakterisiert und sollen eine „Teilsumme von Organen, die [...] einen Restkörper bilden...“, eine „Restmensch“ bzw. „Menschenrest“², ein „Recyclingobjekt“ oder „Ma­terienzusammenballung“ sein. Manche Pflegkräfte nennen „Hirntote“ sowohl „Nicht-zu-Ende-Ge­storbene“ als auch „tote Patienten.“³ Sie sollen eine „re­siduale Lebensform“ mit „vegetativer Restfunktion“ sein und der „beatmete Leichnam“ einer Schwangeren wurde als „natürliche(r) Brutkasten“ bezeichnet⁴. Die Organe eines „Hirntoten“ wurden mit einem „Stück Holz“⁵ verglichen und die Organ­spende wird in der englischen Fachsprache als „Cadaveric organ donation“, also Kadaverspende⁶ ti­tuliert. Bei der Explantation wird das „menschliche Gemüse“ folgerichtig nicht entnommen, sondern im „englischen Medizinerjargon heißt diese Methode »to harvest«, - »ernten « also.“⁷

„Hirntote“ Patienten liegen im Bett wie andere bewusstlose Patienten auch, das Herz schlägt und sie atmen mit technischer Unterstützung durch Beatmungsgeräte. Sie fühlen sich nicht wie Tote an, der Stoffwechsel funktioniert, „hirntote“ Frauen sind in der Lage zu gebären, „hirntote“ Männer können Erektionen haben. Sogar Bewegungen der Arme und Beine sind möglich.⁸ Todeszeichen wie die Totenflecken oder die Leichenstarre fehlen vollständig. Wunden können ausheilen. Eine Leiche wird nicht noch meh­rere Ta­ge gewaschen werden und es ist auch keinerlei Mundpflege mehr nötig. Die Haut­pflege, das Absaugen, sowie Lagerung und Medikamentengaben entfallen bei ei­ner Leiche. Keinerlei Kontrolle ir­gendwelcher lebensverlängernder Apparate wür­de notwendig sein. Eine Leiche kann man allenfalls „aufblasen“, aber nicht beatmen. In der Regel wird ein Leichnam innerhalb weniger Stunden in die Leichenhalle gebracht.

Auf der einen Seite gibt es Pflegekräfte, die scheinbar überhaupt keine Schwierigkeiten haben, mit diesen Pa­tienten umzugehen und auf der anderen Seite stehen die Pflegekräfte, die in große Schwierigkeiten geraten, wenn sie „hintote“ Patienten pflegen sollen. Wie man im Fall des sogenannten „Erlanger Babys" sehen konnte, gab es auch dort die gleichen Probleme. Für die Öffentlichkeit wurde aus­führlich dokumentiert, welche Pflege erforderlich für das „Kind" sei (z.B. Kranken­gymnastik, Fernsehen, Musik u.s.w.) und dass jeder, der die Patientin pflegt, dies freiwillig tut. Gleichzeitig war aber auch nachzulesen, dass es Pflegekräfte gab, die die Arbeit an der „Hirntoten“ verweigerten.⁹ Auch in dem Buch „Ich pflege Tote“ bin ich auf Aussagen von Krankenpflegekräften gestoßen, die auf diesen Zwie­spalt deuten.¹⁰

Aber all diese Informationen reichten nicht aus, um die psychischen Belastungen dieses Arbeitsbereichs und deren Bewältigung zu verdeutlichen. Da Grenzfälle in medizinischen Arbeitsfeldern wie der des sogenannten „Erlanger Babys“ in Zu­kunft eher zu- als abnehmen werden, wird es für alle Betroffenen auch notwendig sein, sich mit den besonderen Anforderungen zu befassen, die dadurch für das pflegerische und medizinische Personal entstehen.

Zur Entwicklung der Transplantationsmedizin.

In der westlichen Welt wurden erste Hautransplantationen ab dem 19. Jahrhundert vorgenommen. Die ersten Verpflanzungen lebenswichtiger Organe wurden be­reits praktiziert bevor die „Hirntoddefinition“ 1968 die Definition des Coma dépassé ablöste. Die erste Transplantation eines lebenswichtigen Organs wurde 1951 unternommen, als die Niere einer Leiche einem Patienten implantiert wurde. Dieser überlebte die Operation jedoch nicht lange, da die Immunsuppression noch nicht ausgereift war. Als erste allgemein anerkannte und erfolgreiche Transplanta­tion wird die Transplantation einer Niere angesehen, die 1954 in Boston unter­nommen wurde. Dort bekam ein Patient die Niere seines eineiigen Zwillingsbru­ders implantiert und überlebte damit acht Jahre.¹¹ Die erste Lebertransplantation wurde 1963 in Denver vorgenommen, blieb jedoch ohne Erfolg. Die erste Lungentransplantation hat schon 1963 stattgefunden, also lange bevor das Komi­tee der Harvard Medical School den „Hirntod“ definierte. Über die erste er­folgreiche Lungentransplantation wurde erst im Jahre 1983 berichtet. Ebenso fand die erste Herztransplantation vor Einführung der „Hirntoddefinition“ statt. In Kapstadt wurde 1967 einer „für hirntot erklärten Patientin“ (...) nach Eintritt des Herztodes“ das Herz entnommen und einem Patienten implantiert, der 18 Tage später verstarb.¹²

Einen Meilenstein in der Geschichte der Transplantationsmedizin stellte im Jahr 1968 der „Report of the Ad Hoc Committee of Harvard Medical School to Eximine the De­finition of Brain Death“¹³ dar, in dem die Anerkennung des irreversiblen Komas als neue Definition des Todes befürwortet wird. Die bis dahin auch in der Medizin geltende Vorstellung, dass ein Mensch erst dann als tot galt, wenn sein Herz und die Atmung irreversibel zum Stillstand gekommen sind, wurde damit aufgehoben. Die Anwendung moderner Medizintechnik (künstliche Beatmung seit ca. 1952¹⁴ und die externe Herzmassage) hatte zur Folge, dass Patienten einen Herz- oder Atemstillstand überleben konnten. 1959 beschrieben zwei französische Ärzte (Molaret und Goulon) erstmals den Zustand des irreversiblen Komas, bei dem das Gehirn durch Sauerstoffmangel irreversibel zerstört worden war und bezeichneten diesen Zustand als „Coma dépassé“.¹⁵

Das Ad Hoc Committee der Harvard Medical School nannte zwei Gründe, die ei­ne neue Definition des Todes notwendig erscheinen ließen.

„(1) Improvements in resuscitative and supportive measures have led to increased ef­forts to save those who are desperately injured. Somtimes these efforts have only pa­tial succes so that the result is an individual whose heart continues to beat but whose brain is irreversibly damaged. The burden is great on patients who suffer permanent loss of intellect, on their families, on the hospitals, and on those in need of hospital beds already occupied by these comatose patient. (2) Obsolete criteria for the defini­tion of death can lead to controversy in obtaining organs for transplantation.“¹⁶

Das Anliegen des Komitees der Harvard Medical School war, "Patienten, Angehörige und medizinische Ressourcen von den Lasten eines indefinit hinausgezo­genen Komas zu befreien und Kontroversen über die Erlangung von Organen für Transplante zu vermeiden. ... die Ent­bürdung des Patienten ist au­tomatisch auch die der Familie, Ärzte, Krankenpfleger, Geräte, Hospi­talbetten“ usw.

Diese Begründungen wurden jedoch schon einen Monat später von Hans Jonas kritisiert, da seiner Ansicht nach „mit diesem Primärgrund - der Sinnlosigkeit bloß ve­getativer Fortexistenz - der Bericht strenggenommen nicht den Tod, den ultimativen Zu­stand selbst, definiert (hat), sondern ein Kriterium dafür, ihn ungehindert stattfinden zu lassen, z. B. durch Abstellen des Atemgeräts. Der Bericht aber beansprucht, mit diesem Kri­terium den Tod selbst definiert zu haben, und erklärt ihn kraft dessen Zeugnisses als schon gegeben, nicht erst als ungehindert zuzulassen.“¹⁷

Hirntoddefinition und Verfahren zur Hirntodbestimmung

Die Diagnose „Hirntod“ wird als die wahrscheinlich sicherste Diagnose in der Medizin postu­liert und deshalb wird sie im neuen Transplantationsgesetz als Entnahmekriterium festgelegt. Zwei von der Transplantation unabhängige Ärzte müssen den „Hirntod“ diagnostizieren. Von diesen muss jedoch nur einer über mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung verfügen. Schon dies finde ich bedenklich, da Intensivmediziner nicht automatisch auch Neurologen sind. Wenn man sich die Arbeitsgruppe der Bundesärztekammer zur Erar­beitung der „Kriterien des Hirnto­des“ ansieht, fällt auf, dass zwei Transplanteure (Prof. Eigler und Prof. Pichlmayr) an der Ausar­beitung die­ser Kriterien mitgearbeitet haben. Da die Diagno­stik aber unabhängig von den Trans­planteuren vorgenommen werden soll, ist mir schleierhaft, was Transplanteure, die ja nicht auto­matisch auch gute Neurologen sind, dort zu suchen hatten. Zumindestens hat ihre Anwesenheit nicht dazu geführt, dass die Kriterien sicher sind. Hierzu ein paar Beispiele:

Im Niedersächsischen Ärzteblatt konnte man nachlesen, dass die „Einführung der Anschnallpflicht in Personenkraftwagen am 01.08.1984 und der Helmpflicht für Motorrad- und Mopedfahrer ab 01.10.1985“ ... „die Zahl der potentiellen Organspender erheblich verringert“ hat. „Auch (...) die Vereinfa­chung der Hirntoddiagnostik konnte dieses Defizit nicht beseitigen.“²⁴

Es ist also möglich, die Hirntoddiagnostik zu vereinfachen, obwohl sie doch die sicherste Diagnostik in der Medizin sein soll. Auch sicher gegenüber Mißbrauch und falscher Diagnostik des „Hirntodes“.

Aber auch eine „Rahmenvereinbarung zur Erstattung der Personal- und Sachkosten bei Nieren-Trans­plantationen“ zwischen der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Kuratorium für Heimdialyse und Nierentransplantation (KfH) lassen Zweifel an der korrekten Durchfüh­rung der Hirntoddiagnostik aufkommen:

Diese Rahmenvereinbarung wurde mit der Absicht beschlossen, „die »Hemmnisse für Transplantationen und die dafür notwendigen Ex­plantationen« abzubauen, bzw. »um eine gewisse Zurückhaltung der Krankenhausärzte bei Explantatio­nen abzufangen«. Sie sieht eine Zahlung einer Sachkosten-Pauschale von 2000,- DM je Explantation (Entnahme der Niere beim Spender) für das Krankenhaus vor und »für die persönlichen Dienstleistungen (...) der an der Hirntoddiagnostik sowie der Explantation mitwirkenden Krankenhausärzte, soweit diese im Rahmen ihrer Dienstaufgaben tätig werden, einen Pauschalbetrag von 1000,- DM je Explantation.« Die 1982 getroffene Vereinbarung gilt bis heute unverändert.“ ²⁵

Der Einfluß des KfH wird allein bei der Hirntoddiagnostik sehr deutlich. Lieber zahlt man 2000,- DM an das Krankenhaus und 1000,- DM an einzelne involvierte Ärzte als apparative Dia­gnostik zwingend vorzuschreiben, die zudem auch noch billiger wäre! Prof. Eigler bzw. Prof. Pichlmayr sind bzw. waren - Prof. Pichlmayr ist vor kurzem verstorben, als KfH/DSO-Mitglieder, nicht als unab­hängig zu bezeichnen und die „Hirntod­diagnostik“ somit auch nicht.

Einer meiner größten Kritikpunkte stellt die Vorgehensweise und die Information zur „Hirntod­diagnostik“ dar. In der Broschüre der BZgA: „Eine Entscheidungshilfe zum Thema Organspende. Da­ten, Fakten und Antworten auf die wichtigsten Fragen“ heißt es auf Seite 14: „Neben [...] wiederholten körperlichen Untersuchungen gehören dazu ergänzende Unter­suchungen mit medizinischen Geräten wie beispielsweise die Elektro-Enzephalographie (EEG), ...“ Die­ser Satz - in Verbindung mit den abge­druckten Bildern (EEG-Nulllinie und die Darstellung der Hirngefäße) - sugge­riert, dass apparative Diagnostik immer angewandt wird. Dies ist falsch! Richtig wä­re es zu schreiben, dass nach den Kriterien der Bundesärztekammer allein die körperlichen Unter­suchungen ausreichen, um den „Hirntod“ festzustellen, wenn be­stimmte Zeitabstände zwischen den Untersuchungen eingehal­ten werden. Apparative Dia­gnostik wird nur „gegebenenfalls“ angewendet, was in einer sachlich verfaßten Informations­broschüre angegeben werden müßte.

Ich möchte hier nur auf zwei Fälle verweisen, in denen es zur Diagnose des „Hirntodes“ kam und die Patienten jedoch nicht „hirntot“ waren:

1. Jytte Haupt, Krankenschwester aus Freiburg, hat einem Patienten das Leben gerettet, bei dem wahrscheinlich vergessen wurde, im Protokoll des Notarztes ein Medikament einzutragen, dass „Hirntod“-Symtomatik bewirkt. Jetzt könnte man den Einwand bringen, dass dieser Pati­ent also gar nicht „hirntot“ war. Das ist wohl wahr, aber er hätte, da die „Hirntoddiagnostik“ die sicherste der Medizin sein soll, nie mit dieser Diagnose zur Explantation eingewiesen wer­den dürfen.²⁶

2. Jan Kerkoff war auch „hirntot“ diagnostiziert und seine Frau wurde gefragt, ob sie die Einwil­ligung zur Organspende gibt. Als sie dies ablehnte, wurden die Geräte abgestellt, man wollte ihn sterben lassen. Jan Kerkhoff hat jedoch überlebt und über seine Erlebnisse im Ko­ma ein Buch geschrieben, dass in Holland unter dem Titel „Traumflucht im Koma“ erschienen ist.²⁷

Fachkundi­ge Mediziner, z.B. Prof. Geisler und Dr. Zieger, haben vor dem Gesundheitsaus­schuß des Deutschen Bundestages dargestellt, dass der gesamte Ausfall der Hirnfunktionen nicht feststellbar ist.²⁸ Mehrfach wurde dort außerdem auf die Veröffentlichung des Neurologen Dr. Klein hingewiesen, in der wissenschaftliche Arbeiten zitiert werden, die belegen, dass nach Fest­stellung des sogenannten „Hirntodes“ die betroffenen Patienten (nicht Leichen!) noch EEG-Akti­vität zeigten. Auch Hormonproduktion der Hypophyse konnte nach Feststellung des sogenann­ten „Hirntodes“ nachgewiesen werden.²⁹ Beim Einschnitt in den Körper eines „Hirntoten“ kann es zu Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg³⁰ kommen. Dr. Klein zieht in einem Fernseh­bericht daraus die Konsequenz, dass er bei einer Organentnahme - er hat einen Or­ganspendeausweis - darum bitten würde, dass ihm Schmerzmedikamente gegeben werden, weil man nicht ausschließen kön­ne, dass Empfindungen möglich seien.³¹

Menschenbilder im Vergleich - Die Einstellung der Pflegeverbände zum Transplantationsgesetz

Das Menschenbild und die Begründungen, die hinter der Annahme stecken, dass ein Mensch tot sein soll, der eine irreversible Schädigung des „gesamten“³² Großhirns erleidet, wird an Aussagen verantwortlicher Mediziner, Politiker und Theologen deutlich. Es unterscheidet sich jedoch grundsätzlich von dem der Pflege.

In der Erklärung „Deutscher Wissenschaftlicher Gesellschaften zum Tod durch völligen und endgültigen Hirnausfall“ heißt es:

„Ein Mensch, dessen Gehirn abgestorben ist, kann nichts mehr aus seinem Inneren und aus seiner Umgebung empfinden, wahrnehmen, beobachten und beantworten, nichts mehr denken, nichts mehr entscheiden. Mit dem völligen und endgültigen Ausfall der Tätigkeit seines Gehirns hat der betroffene Mensch aufgehört, ein Lebewesen in körperlich-geistiger oder in leiblich-seelischer Einheit zu sein. Deshalb ist ein Mensch tot, dessen Gehirn völlig und endgültig ausgefallen ist.“³³

Auch im Bundestag wurde diese Sichtweise vertreten:

„Wenn der Hirntod festgestellt wird, dann ist nach medizinischen Wissen [...] der Tod des Menschen erfolgt, dann ist das, was seine Individualität, was seine Persönlichkeit ausmacht, das, was wir als Mensch an ihm erleben konnten, schon von uns gegangen, dann ist diese Persönlichkeit bereits verschieden.“³⁴

In einer Erklärung der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Ev. Kirche in Deutschland heißt es:

„Ein hirntoter Mensch kann nie mehr eine Beobachtung oder Wahrnehmung machen, verar­beiten und beantworten, nie mehr einen Gedanken fassen, verfolgen und äußern, nie mehr eine Gefühlsregung empfinden und zeigen, nie mehr irgend etwas entscheiden.“³⁵

Der „Tod der Person“ wird in diesem Fall identifiziert, wenn kognitive Fähigkeiten wie Denken und bewusstes Erleben, irreversibel ausgefallen sind oder man den „Hirntoten“ nicht mehr so erlebt, wie man ihn kannte. Das, was die Persönlichkeit ausmachte, ist von außen betrachtet verloren.

„Der Fötus, der stark zurückgebliebene >dahinvegetierende Mensch<, selbst das neugeborene Kind - sie sind alle unbestreitbar Angehörige der Spezies Homo sapiens, aber niemand von ihnen besitzt ein Selbstbewußtsein oder hat einen Sinn für die Zukunft oder die Fähigkeit, mit anderen Beziehungen zu knüpfen.“ P. Singer zieht dann den Schluss, „Tötet man eine Schnecke oder ein einen Tag altes Kind, so durchkreuzt man keine Wünsche dieser Art, weil Schnecken und Neugeborene unfähig sind, solche Wünsche zu haben. [...] Wenn ein Wesen unfähig ist, sich selbst als in der Zeit existierend zu begreifen, brauchen wir nicht auf die Möglichkeit Rücksicht nehmen, dass es wegen der Verkürzung seiner künftigen Existenz beunruhigt sein könnte.“³⁶

Begrüngszusammenhänge, die Menschen aufgrund des Fehlens von kognitiven Fähigkeiten, dem Fehlen von Bewußtseinsfähigkeit, Reflexionsfähigkeit oder dem voraussichtlichen Nichterlangen zukünftiger sinnvoller Existenz zur Leiche machen, führen schon heute dazu, dass darüber nachgedacht wird, dass sogenannte Wachkomapatienten bzw. PVS-Patienten (persistent vegetativ state) z.B in England³⁷ oder Amerika³⁸ zur Organspende herangezogen werden sollen. Besonders deutlich zeigt sich die Konsequenz diesen Denkens am Beispiel der anenzephalen Neugeborenen, die ohne Großhirn zur Welt kommen und gängige Hirntodkriterien nicht erfüllen. Ihnen wird das menschliche Leben abgesprochen und sie wurden zur Organspende herangezogen.³⁹

Das Menschenbild in der Pflege sieht dagegen anders aus. L. JUCHLI be­schreibt die „Ganzheit“ des Menschen als „Leib-Seele-Geist-Ganzheit und -Einheit.“ Demnach ist er „mehr als die Summe seiner Teile“ und „der ganze Mensch, die Ganzheit­lichkeit.“ Sie fordert, dass „diese im letzten unteilbare Ganzheit ... bei allen Beschreibun­gen des Menschen (...) zu berücksichtigen (ist).“⁴⁰ Diese Beschreibung der „unteilbaren Ganzheit“ widerspricht der „Hirntoddefinition“. Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) e.V. versteht den Begriff „Hirntod“ als ein „Kunstwort“ und betrachtet ei­nen „hirntoten“ Menschen als Sterbenden.⁴¹

Die Einstellung der Pflege wurde leider in der Beschlußfassung der Deutschen Bundestages zum Transplantationsgesetz vom 25.06.1997 nicht berücksichtigt, obwohl die Stellungnahmen des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DBfK), der Arbeitsge­meinschaft Deutscher Schwesternverbände e.V. (ADS), des Gen-Archives Essen sowie von BioSkop e.V. Essen bei den öffentlichen Anhörungen vor dem Gesundheitsausschuß und dem Rechtsausschuß des Deut­schen Bundestages gezeigt haben, dass das Pflegepersonal - eine der größten, wenn nicht gar die größte Berufsgruppe, die an Organentnahmen bzw. -implantationen betei­ligt ist - durch die Mitarbeit in der Transplantationsmedizin in schwerste Konflikte geraten kann und immens psychisch belastet wird.

Die Pflege der Organempfänger und von „hirntoten“ Patienten im Kontext des „ganzheitlichen“ Menschenbildes der Pflege.

Die Organempfänger

Bei der Pflege der Organempfänger bewegen sich die Pflegekräfte im Kontext der „ganzheitlichen“ Betrachtungsweise des Menschen und der Organempfänger ist ein Patient wie jeder andere. Der Organempfänger lebt und bedarf einer umfassenden und professionellen Pflege, die physische, psychische und soziale Unterstützung umfasst. Da in offiziellen Informationsbroschüren zum Thema Transplantation häufig nur über den Gewinn an Lebensqualität bei Transplantatempfängern berichtet wird, möchte ich am Beispiel der Herz-, Lungentransplantation verdeutlichen, worauf Pflegekräfte sich einstellen müssen, wenn sie Organempfänger betreuen. In der Hauptsache werde ich mich dabei auf psychosomatische und psychische Folgen der Transplantation beziehen, mit denen Pflegekräfte konfrontiert werden können. Ich werde mich hauptsächlich auf einen Vortrag von Dr. Albert aus dem Herzzentrum Berlin beziehen, den er im Landesseminar für Krankenpflege in Kiel hielt.⁴²

Postoperative Auswirkungen:

Psychosomatische Beschwerden und psychische Probleme

Zu erheblichen psychischen Komplikationen kommt es, wenn der Übergang in den Transplantations­prozeß zu schnell erfolgt ist, da der Patient sich nicht genügend mit seinen Problemen auseinandersetzen konnte. Nicht selten befinden sich die Patienten in den ersten beiden Tagen nach der Transplantation noch in einer Art Schockzustand, versuchen sich zu orientieren. Sie müssen mit der Intensiv­station, mit der Bedrohlichkeit der Geräte und mit der künstlichen Beatmung erst einmal zu­rechtkommen. Es wurden psychotische Zustände in der Literatur beschrieben, die auf die körperlichen Grenzverletzungen durch den Eingriff, die „Narben, Schläuche und Katheter“ und durch Apparate (Röntgen) zurückgeführt wurden.⁴³ Es kommt zu Wahnsyndromen mit Halluzinationen, dem auf der Intensivstation soge­nannten Durch­gangssymptom. Ärzte und Schwestern können als Bedrohung⁴⁴ empfunden werden. Etwa 20 Prozent der Patienten aus dem Herzzentrum Berlin zeigen delirante Zustands­bilder, die über 3 bis 4 Tage anhielten. Hierbei standen visuelle Bilder im Vordergrund.

Anfänglich haben fast 60 Prozent der Patienten postoperativ-kognitive Störungen. Eine Zunahme von 20 Prozent im Gegensatz zu präoperativ vorhandenen kognitiven Störungen. Das heißt, sie haben sehr schwere Konzentrations-, Er­innerungs- und Merkfähigkeitsstörungen. Wenn man mit ihnen arbeitet, sollte man das vor Augen haben, da Pflegekräfte und auch Ärzte diesen Patienten, die sich schwer etwas merken können, die ein bedingtes Erinnerungsvermögen haben, keine komplexen Zusammenhänge darstellen können. Sie müssen auf ihre Art des Denkens und Verarbeitenkönnens eingehen.

30 Prozent der Patien­ten wiesen postoperativ noch nach etwa 2 bis 3 Wochen emotional akut spürbare und erkennbare Störungen, z.B. Ängste und Depressionen, auf.

Persönlichkeitszusammenbrüche, panikartige Angst und Entfremdungserscheinungen wur­den beschrieben.⁴⁵

Transplantation und die damit zusammenhängenden Identitätsprobleme.

Es wird durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) gerne behauptet, dass die „Selbstidentifikation eines Organempfängers [...] aber unangetastet [bleibt], auch wenn dieser drei oder mehr fremde Organe erhält. Sie bleibt auch, wenn das Herz durch ein künstliches oder ein gespendetes Organ ersetzt wird. Dies unterstreicht eindrucksvoll die Prämisse des Hirntod-Kriteriums, nach der die Personalität eines Menschen, das individuelle, unver­wechselbare Ganze seiner menschlichen Existenz an sein Bewußtsein - und damit substanziell einzig an das Gehirn - gebunden sind.“⁴⁶

Das klingt gut und macht uns glauben, dass nach einer Transplantations alles beim alten bleibt. Wenn man sich jedoch eingehender mit den psychischen Problemen Transplantierter befasst, dann sieht die Information schon anders aus.

Die Identitätsproblematik tritt insbesondere in Zusammenhang mit dem Herzen auf, da es für die meisten Menschen mehr bedeutet als eine bloße Pumpe und die „Symbolik des Herzens [...] weit über die unmittelbare Organfunktion hinaus (reicht).“ Es wird darüber berichtet, dass „Persönlichkeitswerte“ [...] „unbewußt auf das Herz projiziert“ werden. „Die herausragende Stellung des Herzens als Bezugspunkt menschlichen Selbstverständnisses wurde bereits von Meyer/Blacher/Brown (1961) in ihrer klinischen Studie über psychiatrische und psychologische Aspekte der Herzchirurgie hervorgehoben.“⁴⁷

In Zusammenhang mit der Transplantation und der Identität können Fragen und Ängste auftauchen:

1. E. Wellendorf berichtet über Patienten, die sich fragen: „Was habe ich für Organe? Habe ich ein kaltes Herz, von einem bösen Menschen?“⁴⁸

2. „Bin ich es noch, wenn das Herz eines Fremden in mir weiterschlägt?“⁴⁹

3. Es entsteht die Angst, „sich zu verlieren, Angst nicht mehr zu wissen, wer man ist (...)“⁵⁰

4. Bei Männern kann die Angst entstehen, durch das Transplantat „feminin“ zu werden?⁵¹

5. „Ist es das Herz eines gleichgeschlechtlichen Spenders?“⁵²

E. Wellendorf berichtet darüber, dass die Organe erst psychische integriert werden müssen. Sie be­schreibt, dass die Körperidentität der Transplantierten auch durch die kranken Organe ge­prägt ist, so dass die neuen Organe gespürt werden.⁵³ Das neue Organ kann aus diesem Grund sehr oft nicht integriert werden. Transplantierte berichten, dass sie sich mit dem mit dem Spender identifizieren, obwohl sie ihn nicht kennen.⁵⁴ Umfragen im Herzzentrum Berlin ergaben, dass sich die Transplantierten ihren Spen­der vorstellen, phantasieren. Dabei gibt es so gut wie keine Frau-zu-Frau Zuordnung. Dies be­deutet, dass sich Männer und Frauen vorstellen, dass Organ eines Mannes bekommen zu ha­ben. Dies bringt besonders für Frauen das Problem mit der Geschlechtsidentität mit sich. Außerdem besteht die Gefahr, dass „ein negatives Selbstbild entsteht, gekoppelt mit Schuldgefüh­len [...]. Oft fühlen sich diese Menschen als Versager.“.⁵⁵

Diese Aussagen wiedersprechen eindeutig der Annahme, dass die Identität des Menschen ausschließlich im Gehirn lokalisiert wird.

Welche Probleme birgt die Pflege von „hirntoten“ Patienten bzw. die Mitarbeit von Pflegekräften bei Organentnahmen

L. JUCHLI be­schreibt die „Ganzheit“ des Menschen als „Leib-Seele-Geist-Ganzheit und -Einheit.“⁵⁶ Für die sogenannte „Spenderkonditionie­rung“ auf der Intensivsta­tion trifft jedoch zu, dass „sich pflegerische Schwerpunkte grundle­gend (ändern): weg von der ganzheitlichen Pflege des Patienten hin zu einer reinen Über­wachung der Vitalfunktionen ...“⁵⁷ Für die Organentnahmen trifft dies ebenfalls zu, da der Eingriff in den Körper eines Organspenders von der ganzheitlichen Pflege wegführt. Dies zeigt deutlich, dass die Mitarbeit in der Transplantationsmedizin tief in den Berufsethos der Krankenpflege eingreift. Werte und Normen, die in der Krankenpflegeausbildung auch heute noch vermittelt werden, muss das Pflegeper­sonal ablegen, um die Arbeit an Hirnto­ten leisten zu können.

Die Pflege von „Hirntoten“ auf der Intensivstation

Das Dilemma, dass sich durch die „ganzheitliche“ Betrachtungsweise daraus für die sogenannte „Spenderkonditionie­rung“ ergibt, ist Folgendes.

Der Anspruch der Krankenpflege auf „ganzheitliche“ Betrachtung des Menschen erfordert es, dass der für „hirntot“ erklärte Mensch als lebendiger Mensch und nicht als Leiche anzusehen ist und einer Sterbebegleitung bedarf. In Zusammenhang mit dem Thema Sterbebegleitung wird von Pfle­gewissenschaftlern gefordert, dass „sich die Pflege (mehr noch als die Medizin) auf ein Ganzheitsverstehen besinnen (muß), wie es ihrer Tradition entspricht.“⁵⁸

Die 12 „Lebensaktivitäten“ (LA) nach Nancy Roper beschreiben, „was «Leben» mit sich bringt.“ Sie sind ein Teil der fünf Komponenten vom „Modell des Lebens,“⁵⁹ wie N. Roper es versteht und welches noch heute an Krankenpflegeschulen als Basis für die Krankenpflegeausbildung herangezogen wird.

Für eine sichere Umgebung sorgen Kommunizieren Atmen Essen und Trinken Ausscheiden Sichsauberhalten und Kleiden

Die Körpertemperatur regulieren Sichbewegen Arbeiten und Spielen Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten Schlafen Sterben

1. LA Atmen: „Hirntote“ Patienten besitzten eine innere Atmung.

2. LA Ausscheidung: sie scheiden aus.

3. LA Sichbewegen:„Hirntote“ können sich bewegen⁶⁰.

4. LA Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten: „hirntote“ Frauen sind in der Lage zu gebären, „hirntote“ Männer können Erektionen haben.

5. LA Sterben: Todeszeichen wie die Totenflecken oder die Leichenstarre fehlen vollständig. Das Sterben beendet dann die LA und auch dies „schafft“ ein „hirntoter“ Patient unabhängig von der Hilfe anderer.

Die Lebensaktivitäten, die nicht selbständig vom „hirntoten“ Patienten übernommen werden können, können extern durch Geräte gesteuert oder durch die Pflegekräfte ersetzt werden. Aber das Fehlen der adäquaten Kommunikation, der äußeren Atmung, der Selbsttändigkeit beim Essen und Trinken, beim Sichsauberhalten und Kleiden, die oft vorhandene Hypothermie, das Fehlen von Arbeiten und Spielen oder auch Schlaf, sind auf einer Intensivstation häufige Erscheinungsbilder von Patienten und werden aus Sicht der Pflege nicht als Todeszeichen gewertet. Äußerlich wird ein „hirntoter“ Mensch als lebend wahrgenommen. Aus medizinischer Sicht ist ein „hirntoter“ Mensch jedoch tot.

Für Doris Windels-Buhr, Dipl. Pflegepädagogin am Universitätsklinikum Benjamin Franklin der FU Berlin ergeben sich daraus folgende Dilemmata:⁶¹

Dilemma I: (betr. Paradigma Mensch; Prämisse: Pflege sieht Hirntoten als Sterbenden an, Gesellschaft als Toten):

Die Transplantationsmedizin ist demnach nur möglich, wenn der „Hirntod“ dem Tod des Menschen entspricht und der Mensch, da er dann den Leichenstatus hat, keine Grundrechte mehr besitzt. Die professionelle Pflege setzt gemäß ihrem Menschenbild den „Hirntod“ nicht mit dem Tod des Menschen gleich. Das bedeutet jedoch, dass der Patient zwar Sterbender ist, aber noch alle Grundrechte besitzt, auch das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG). Das Beenden dieses Zustands käme einer aktiven Tötung gleich.

Dilemma II (betr. Paradigma Pflege; Prämisse: Pflege sowie Gesellschaft betrachten Hirntoten als Toten):

Für den Fall, dass auch die professionelle Pflege den „Hirntod“ als den Tod des Menschen verstehen würde, aber von ihrem „ganzheitlichen“ Menschenbild nicht abrückt, würde die Pflege enden! Diese Abbildung macht sehr schön deutlich, dass nur diejenigen, die den „Hirntod“ als „Tod des Menschen“ verstehen, akzeptieren und sich gleichzeitig an der Medizin und ihrem Menschenbild orientieren, den pflegerischen Auftrag der Spenderkonditionierung oder bei der Mitwirkung an der Explantation erfüllen können. Zugleich bedeutet es aber auch, dass sich Pflegende dann von der professionellen Pflege entfernen und dies das Ende professioneller Pflege markiert. Auch manche Mediziner sind sich dessen bewußt, wie folgende Aussage belegt:

„Da der hirntote Organspender nach juristischer Diktion verstorben und somit als Sache anzusehen ist, kann kein Mitarbeiter gezwungen oder verpflichtet werden, bei der Explantation Arbeit zu übernehmen, es sei denn, das Krankenhaus hätte diese Nebentätigkeit primär im Anstellungsvertrag oder durch Anordnung zur Dienstaufgabe erklärt. [...] Bei der Organentnahme bei Hirntoten handelt es sich nach juristischem Verständnis im Grunde eher um eine Teilsektion, für die das Personal einer Pathologischen Abteilung zuständig wäre.“⁶²

Spezielle Probleme, die sich für Intensivpflegekräfte ergeben können

Mit dem Eintritt des „Hirntodes“ ändern sich die Ziele der Pflege des Pflegepersonals. Im Gegensatz zur „ganzheitliche“ Pflege des Patienten stehen jetzt die reine Überwachung der Vitalfunktionen, die Bilanzierung, die Beobachtung und Kontrolle der Apparate sowie die Kontrolle der Laborparameter Vordergrund. Es geht um die „Vitalkonservierung“ der transplantablen Organe und dies soll unter Wahrung der Würde des „Hirntoten“ geschehen. Es gibt Pflegekräfte, die der Ansicht sind, dass „im übertragenen Sinne in dem Organspender [...] unter Umständen sogar mehrer Organempfänger“⁶³ gepflegt werden. Das „Unanschauliche“ aber, der „Hirntod“, ist für viele Pflegekräfte emotional nicht nachvollziehbar, da 97 Prozent⁶⁴ des Körpers eines „hirntote“ Patienten leben und der „hirntote“ Patient mit eigenen Sinnen auch als lebendig erscheinend wahrgenommen wird. Den Organempfänger muss man sich im Gegensatz dazu phantasieren.

Ich möchte an dieser Stelle weniger auf die spezielle Spenderkonditionierung und mehr auf die psychischen Probleme des Pflegepersonals eingehen. Es wird darüber berichtet, dass Intensivpflegepersonal zwischen drei Kategorien von „hirntoten“ Patienten unterscheidet:

1. „Patienten, die schon längere Zeit auf der Intensivstation betreut werden und dann dem Hirntod erliegen.

2. Patienten, die mit primär infauster Prognose auf die Intensivstation aufgenommen werden, d.h. Patienten, bei denen eine stationäre Aufnahme aus Gründen der Organspende/-entnahme erfolgte.

3. Organspender, die aus externen Kliniken hirntot, d.h. mit Leichenschein, zur Organspende übernommen werden.“⁶⁵

Da die Fluktuation auf Intensivstationen sehr hoch ist, kommt es häufig vor, dass die Patienten immer von den gleichen erfahrenen Kollegen oder von verhältnismäßig unerfahrenen Pflegekräften versorgt werden, die dann mit der Aufgabe überfordert sind. Je nachdem welcher der Gruppen die Patienten zugeordnet werden, ergibt sich die Art und Intensität der Pflege. Zu den Patienten, die zur ersten Gruppe zählen, hat man oftmals schon eine Beziehung aufgebaut und sie werden weiter gepflegt wie vorher, was auch die Kommunikation mit einschließt. Die Organspender sind sehr pflegeintensive Patienten und es kommt vor, dass bei der gleichzeitigen Betreuung eines „hirntoten“ Patienten und eines anderen Patienten, der Gesunde schlechter gepflegt wird.⁶⁶ Dies kann zu Schuldgefühlen führen, da der lebende Patient vernachlässigt wird und man dem pflegerischen Anspruch nicht mehr gerecht wird. Es gibt Pflegekräfte, die dann auch nicht das Gefühl haben, „dass bei der «Pflege der Organe» etwas menschlich Sinnvollesgetan wird...“⁶⁷

Manchen Pflegekräfte fällt es schwer, den Angehörigen einen Tod zu vermitteln, der für sie selbst, aus dem Pflegeverständnis heraus, nicht nachvollziehbar ist. Noch bevor ein Trauerprozeß stattfinden kann, müssen sich die Angehörigen ver­abschieden und die „hirntoten“ Patienten verlegen werden. Aber das Verlegen eines „hirntoten“ Patienten ins Transplantationszentrum entspricht der Verlegung eines lebenden Patienten.

Wenn der „hirntote“ Patient nicht zur Organspende freigegeben wird, dann ge­schieht das, was Hans Jonas in seinem Buch „Technik, Medizin und Ethik“ wie folgt beschreibt:

„... wir überlassen es der Natur, [die Grenzlinie zwischen Leben und Tod] ... zu überschrei­ten, wo immer sie sei, oder das Ganze Spektrum zu durchqueren, wenn es mehr als eine Linie gibt.“⁶⁸

In dieser Zeit ist eine Sterbebegleitung durch die Angehörigen und durch das Pflegepersonal möglich. Der sterbende Patient ist nicht allein und auch ein würdiges Sterben ist gewähr­leistet. Was Sterbebegleitung bei einem Patienten bedeuten kann, bei dem die Beatmung abgestellt wird, macht folgendes Beispiel deutlich:

„Jedes Wort, jeder Blick, jede Berührung wird für den Sterbenden wichtig. Selber hoff­nungsvoll sein ist Grundvorraussetzung für die Pflege. [...] Dasein und Dableiben und da­mit auch Körperkontakt, Berühren, Streicheln ist das wichtigste überhaupt. [...] Sterben ist ein Geheimnis „undurchschaubarer Offenheit“, d.h., der Sterbende schreitet vom Ahnen zum Wissen, ohne dass die Tiefen enthüllt werden können. Es genügt, dass da Menschen sind, die das Geheimnis schützen und bewahren.“⁶⁹

Dies gilt jedoch nicht für den Fall, dass es zur Einwilligung zur Organspende kommt.

Die Organentnahme

Die Gleichsetzung des Abstellens der Beatmung mit einer Organentnahme

Die Abgeordneten Dr. Wodarg u.a. sowie Knoche u.a. setzten in ihren Anträgen zum Transplantationsgesetz die Diagnose „Hirntod“ nicht mit dem „Tod des Menschen“ gleich.⁷⁰ In der Begründung des Antrages der Abgeordneten Dr. Wodarg u.a. wird der „hirntot“ diagnostizierte Mensch als Sterbender bezeichnet, der nur selbst in die Organentnahme einwilligen könne. Als Begründung hierfür wird der Eingriff in die Menschenwürde des Sterbenden angeführt. Um so erstaunlicher ist es, dass die Abgeordneten Dr. Wodarg u.a. eine Organentnahme mit dem Abstellen der Beatmung gleich­setzen. Möglicherweise hängt dies damit zusammen, dass Dr. Wodarg noch keine Gelegenheit bekam, einer Organentnahme beizuwohnen. Er machte diesbezüglich eine Aussage im Bundes­tag, die bestätigt, dass er zwar gewillt sei, sich eine Organentnahme anzusehen, aber „ein re­nommierter Transplantationschirurg aus Schleswig-Holstein“ ihm dies Anliegen nicht ermöglichte, da er es Dr. Wodarg, einem in der Intensivmedizin erfahrenen Arzt, „nicht zumuten“ könne.⁷¹ Diese Aussage weist darauf hin, dass die Organentnahme extrem belastend sein kann und nicht mit dem Abstellen der Beatmungsmaschine gleichzusetzen ist.

Um zu verdeutlichen, welchen Eingriff eine Organentnahme darstellen kann, möchte ich anhand von Aussagen einiger Pflegekräfte den Ablauf einer Organentnahme und die von ihnen dabei empfundenen Gefühle darstellen. Die Pflegekräfte standen mir für Interviews zur Verfügung, welche ich im Rahmen meiner Diplomarbeit⁷² führte. Sie waren nicht gegen, sondern im Ge­genteil für Organentnahmen und können alle langjährige Erfahrungen in diesem Arbeitsbereich vorweisen.

Ablauf einer Organentnahme und Versorgung der Leiche:

Pflegekraft B:

„Jetzt stellen diese Organentnahmen in dem Sinne et­was besonderes dar, weil ja erstmal unheimlich viel Wasser verwand wird, zum Spülen des Bauchraums. Das sind schon so 10 - 15 Liter. Und ..., dass eine vergleichsweise stärkere Hektik auch herrscht, weil das soll dann auch schnell gehen. [...] Dann kann man die beiden Seiten hochhalten, das Wasser reinschütten und ab­saugen. Vergleichsweise großes Gefäß, sag ich mal.“

Eine andere Schnittführung hat allerdings auch andere Folgen. Dazu Pflegekraft B:

„Denn läuft das an den Seiten raus, richtig im Schwall. [...] Und denn läuft es eben bis in die Einleitung und es sind gro­ße Flächen auf dem Boden, wo wirklich, ja, literweise rotes Wasser auf dem Fußboden ist, mit nassen Tüchern und so und alle patschen da drin rum und Schlachtfeld...anblick. Und [...] dem Reinigungsper­sonal möchte man das ja auch nicht so hinterlassen, son­dern packt die Tücher schon mal in Säcke und aus den Säc­ken läuft das dann raus und so, das ist schon äh ..., ja, we­nig ästhetisch.“

Auch eine andere Schilderung macht deutlich, was während der Organentnahme geschieht:

Pflegekraft B:

„Das war, glaub' ich in dem, ähm, Vortrag im [Krankenhaus X] war das das erste Mal, wo ich das ge­hört hatte, dass je­mand gesagt hatte, dass es eben diesen Pro­zeß des Sterbens gibt und ..., ja, Hirntod, damit beginnt es praktisch und wir beenden das andere dann kontrolliert.“

„Letzt­endlich ist es ja ... nur, äh ..., ein kontrol­liertes Zu-Ende-Sterben.“

So richtig deutlich wird erst während der Organentnahme, dass hier ein Sterbender sein Leben beendet. Hierzu zwei Pflegekräfte:

Pflegekraft A:

„Also, dass das da jetzt, dass du jetzt hier plötz­lich aus, aus 'nem Spendepatien­ten 'ne Leiche also ... jetzt irgendwie wirklich 'nen Toter wird, ehm. Das wird eigentlich dann erst offen­sichtlich, wenn, wenn's ruhiger wird irgend­wie, wenn die Hektik jetzt vorbei ist und die Organe weg sind, die Anästhesie tritt ab. ... Und so ganz offen­sichtlich ist es dann erst dann, wenn man die Abdec­kung dann wegnimmt und dann wirklich nunmehr 'ne Leiche auf 'n Tisch ...“

Pflegekraft C:

„(A)lles liegt so da wie wenn, ja, Sie ken­nen ja die­ses Märchen von Dornröschen, die sich sticht, und alles bleibt ste­hen, und so sieht das dahinter aus. Weil der Apparat an sich, der ist nur abge­stellt, aber Tubus ist noch drin, es ist alles noch so, wie es ... für eine normale Narko­se, wie es sich für 'ne normale Narkose gehört, und dann ist das Tuch da, das ist so wie eine, eine Raumtrennung.“

„Nä, so wie, ja sie, sie, sie, das ist ein Theaterstück mit fatalem Ausgang, dies, was Sie aber nicht erwartet haben. Das ist wirklich - zack!“

„Immer Schweigen ... Also vorher konnte noch so eine tolle Stimmung gewe­sen sein, äh, Stimmung jetzt eben, dass man sich auch, es wird wei­ter geflirtet, es wird weiter, es ist so richtig, wie es halt im Leben, im Be­ruf ist, an einem Arbeitsplatz und ist - Schweigen.“

„Das ist einfach so, dass, äh, ... schon so die, dies, dieser Anblick ... glaub' ich schon von sich aus einfach, das auch einfordert, ohne dass man es selber merkt, ist die­se, diese, die Körperhaltung, die Physiognomie eines Toten einfach so, dass, ich glaub' der letzte Haude­gen verstummt.“

Diese Aussagen veranschaulichen sehr eindrücklich, dass eine Organentnahme etwas sehr Be­lastendes darstellt und nicht mit anderen OP's vergleichbar ist.

Dies wurde sogar von Prof. Broelsch aus dem Transplantationszentrum Hamburg einge­räumt, als er ein „Eingeständnis“ machte:

„Ein weiteres Eingeständnis ist die oft unbeabsichtigte, aber doch vorkommende Nachläs­sigkeit im Umgang mit dem Verstorbenen und explantierten Körper des Spenders.“⁷³

Der Unterschied zum Abstellen der Beatmungsmaschine wird nachvollziehbar. Um dies nochmals hervorzuheben, möchte ich auf das Abstellen der Beatmungsmaschine und die dar­aus resultierenden Folgen näher eingehen. Der technische Akt eine Beatmungsmaschine ab­zuschalten, besteht in der Trennung des Patienten vom Tubus und dem Drücken oder Drehen eines Knopfes. Nach meiner Erfahrung (7 Jahre Intensivpflege) können allerdings bis zum Eintritt des Todes (sichere Todeszeichen) bis zu 1½ Stunden vergehen, auch bei „hirntoten“ Pa­tienten. Sie liegen zum Teil reglos da, können aber auch qualvoll ersticken⁷⁴. Im Gegensatz zur Organtransplantation muss der Patient in dieser Zeit keinen Eingriff, keine Untersuchung und keine Forschung über sich ergehen lassen, es geschieht dem Patienten nichts. Im Gegenteil! Eine professionelle Sterbebegleitung ist möglich.

Ich denke nicht, dass der von Pflegekräften beschrieben Akt der Organentnahme diesem Pfle­geanspruch gerecht wird und dem Organspender dieser Schutz somit verwehrt wird.

Spezielle Probleme des Pflegepersonals im OP

Für manche Pflegekräfte vollzieht sich während der Organentnahme etwas Einmaliges, nicht Vergleichbares mit anderen Operationen. Für sie ist dies nicht mehr mit den Begriffen Würde, Achtung und Respekt in Einklang zu bringen. Hierzu möchte ich Pflegekräfte zitieren, die schon in verschiedenen Veröffentlichungen über ihre Gefühle im Zusammenhang mit den Organent­nahmen berichteten.

Christine Lang:

„Es ist nicht das Ich des Verletzen, nicht die Sprache der Kehle, des Mundes der Zunge, die das Ausmaß des Zugefügten bekundet. Es ist das Bild, die Aussagekraft des Körpers an sich, die das Erleiden doku­mentiert und in mir das Phänomen infernalischen Schmerzes und marker­schütternder Schmerzens­schreie hervorruft.“⁷⁵

Monika Grosser:

"Nun liegt er da, mit einer riesigen Wundhöhle, und bietet uns seine Bauchorgane dar. Nie würden sie einen Lebenden so verletzen! Das ist es: diese riesige Wunde, diese unermeßlich große Verletzung, die dies so schrecklich sein läßt."⁷⁶

Robert Dorner:

"Wenn sie als Krankenschwester/Krankenpfleger bei der Prozedur der Organentnah­me mitma­chen, einen Intensivpatienten entgegennehmen, die Klemme für das Durchlaufen der Perfusi­onslösung öffnen, die Sprüche der Ärzte kennen, am Schluß alleine mit einer entstellten eiskal­ten Lei­che im Saal sind und dann Eltern miterleben dürfen, die ihren zehnjährigen Sohn gerne noch einmal se­hen würden, da es vor der Entnahme anscheinend nicht mehr möglich war, wollen Sie vielleicht nur mehr eines - in die Arme genommen werden.“⁷⁷

Es gibt Pflegekräfte, die während der Organentnahme Tränen unterdrücken müssen,⁷⁸ und ein schlechtes Gewissen haben.⁷⁹ Man­che stel­len sich die Frage, ob „es ethisch richtig ist, derart manipulierend in den Sterbeprozeß einzu­greifen“⁸⁰ und fragen sich, „wo ... das Recht dieser Toten auf ein würdevolles Sterben (bleibt)“.⁸¹

Sibylle Storkebaum, Dipl. Psychologin, die mit Transplantierten arbeitet und sich eine Organent­nahme anschaute, beschrieb ihre Gefühle sehr anschaulich:

„Das Chirurgenteam nimmt die Leber heraus. Ich will gehen. Ich kann nicht mehr, will nicht mehr erleben, wie alle Körperhöhlen so leer aussehen werden wie der Brustkorb, will nicht mehr Zeuge des Zunähens, Waschens, Herrichtens für die Beerdigung sein. Ich sehne mich nach warmen Armen, die mich liebevoll bergen, nach einer Seele, die meinen Kummer mittra­gen wird [...].⁸²

Sie hat es sich meines Wissens nur einmal angeschaut. Für die Pflegekräfte in Krankenhäuser gehören Organentnahmen jedoch zum Alltag. Die Auswirkungen können lange nachwirken. Auch nach der beendeten Organentnahme ist es für manche Pflegekräfte unmöglich, das Er­lebte zu vergessen:

Grosser, M.:

"Wer glaubt, nun sei es vorbei, der irrt. Ich werde nach Hause gehen, mich schlafen le­gen, und dann werde ich im Traum noch einmal das Ganze erleben. Ich werde diesen Toten sehen, der erst sein eigenes, dann das Gesicht eines mir nahestehenden Menschen und schließlich mein Gesicht tragen wird. Alles verdrängte, Verschluckte, ein Hexenkessel voller Gefühle wird auf­brechen. Sie wer­den ihr grausames Spiel mit mir treiben - ungehindert, ungebremst, sich austo­ben bis zum Exzess. Erst danach wird diese Entnahme für mich vorbei sein."⁸³

Eineinhalb Jahre nach dem Ausscheiden aus dem OP wurde mir im Rahmen meiner Inter­views ein Albtraum geschildert. Die Pflegekraft wachte nachts „schweißgebadet“ auf:

„Ich hab davon geträumt, dass die Patienten noch gar nicht Tod sind. [...] Zum Beispiel der eine Traum war, dass der Patient dann wieder, sich hingesetzt hat auf ... auf den OP-Tisch und uns allen die Zunge rausgestreckt hat. So´n Traum hatte ich. Also, das war ... irre. Nee, also da hab ich gedacht, nee ... das ist doch nicht so, ob das so richtig ist das Gan­ze. Weil vorher denkt man nicht so darüber nach, würde ich sagen. Aber, wenn man ... denn nachher schon Albträume hat.“

Die Angehörigen

Das Recht der Angehörigen sich nach der Organentnahme zu verabschieden, ist im Transplantationsgesetz vorgesehen. Dies ist eigentlich auch wünschenswert, aber vorher sollten die Angehörigen über den Zustand der Leiche nach der Explantation aufgeklärt werden. Die Begleitung des Sterbenden während der Organentnahme durch Angehörige ist ihnen allerdings nicht zuzumuten und auch eine vergleichbare Sterbebe­gleitung, wie es Pflegestandards vorsehen, ist nicht möglich. Ob die Abgeordneten aller Fraktionen den Zustand des Leichnams nach erfolgter Organentnahme einen „würdigen Zustand“ nennen - wie gefordert -, wird nicht näher erläutert. Auch der Transplantationskodex gibt hier keine Hinweise. Wenn man dem Transplantationskodex der Arbeitsgemeinschaft Organtransplantation Glauben schenkt, wird die Würde des Verstorbenen während der Organentnahme gewähr­leistet und der Leichnam achtungsvoll behandelt. Das Äußere des Leichnams wird nach er­folgter Organentnahme wieder hergestellt.⁸⁴ Besonders nach einer Multiorganentnahme, wird meiner Ansicht nach die Würde des Leich­nams nicht gewahrt. Immerhin kön­nen bei einer Multiorganentnahme Hornhäute, In­nenohren, Kiefer­knochen, Herz, Lungen, Leber, Nieren, Bauchspei­cheldrüse, Magen, Knochen, Bänder und Knorpel, Haut, Adern und Knochenmark entnommen werden.⁸⁵

Mit der Abstimmung über den „Tod des Menschen“, wurde auch über den „würdigen Zustand des Leichnams“ abgestimmt, ohne jedoch praktische Vorgaben zum Umgang mit dem Organspender während der Explantation zu festzusetzten.

Umgang mit Pflegekräften und sogenannten „Kritikern“ der „Hirntoddefinition“

Die Belastung des Pflegepersonals wird mittlerweile sogar von Organisationen wie der Deut­schen Stiftung Organtransplantation (DSO) anerkannt. Allerdings werden die Pflegekräfte von der DSO gleichzeitig als Nicht-Experten dargestellt und somit diffamiert.⁸⁶ Diese Feststel­lung der DSO sowie die Nichtbeachtung von Pflegekräften im neuen Transplantationsgesetz ist nicht verwunderlich, wenn man weiß, wie in der Debatte um die Trans­plantationsgesetzgebung mit Pflegekräften umgegangen wird, die eine kritische Haltung ein­nehmen. Hierzu ein Beispiel:

Im Landesseminar für Krankenpflege (LSK) in Kiel fand vom 22. - 24. September 1995 eine Tagung zum Thema „Hirntod - Transplantation. Aspekte, Fragen und Probleme aus pflegerischer Sicht“ statt. Als Veran­stalter der Tagung war nicht nur das LSK verantwortlich, sondern auch sechs DRK-Schwe­sternschaften aus dem norddeutschen Raum.

Die Durchführung der Veranstaltung wurde dann jedoch erschwert, indem auf verschiedene Weise versucht wurde, die Tagung zu beeinflussen. Beim zuständigen Bildungsministerium wurde interveniert, um die Anerkennung nach dem Bildungsfreistellungsgesetz für die o.g. Veranstaltung zu verhindern. Eine Beschwerde, von der die Organisatoren der Tagung erfuh­ren, ging von Prof. Haverich vom Transplantationszentrum Kiel aus.⁸⁷ Diese Einfluß­nahmen führten dazu, dass die Leiterin der Tagung (Referentin im Gesundheitsministerium) sich genötigt fühlte, zu reagieren. Der Aus­tausch von Pflege­kräften und anderen am Thema interessierten Menschen sowie die Bericht­erstattung in der Öffentlichkeit und in Fachzeit­schriften wurden massiv beeinträch­tigt. Auch der Teilnehmerkreis wurde eingeschränkt und die Anwesenheit von Presse- und Medienvertre­tern wurde ebenfalls für uner­wünscht erklärt, was Pflegezeitschriften mit ein­schloß. Nach der Tagung wurde den Organisatoren von der Leiterin der Tagung „jedwe­de Er­wähnung des Landesseminars als Veranstaltungsort in einer nicht (ihr) und der Pressestelle des Mini­steriums für Arbeit, Soziales, Jugend und Gesundheit abgestimmten Ver­öffentlichung“ unter­sagt, da „eine öffentliche Dienstelle in ihrer Öffentlichkeitsar­beit nicht frei ist.“ ⁸⁸

Die Inhalte der Vorträge stimmten weitgehend mit der Stellungnahme des DBfK vor dem Ge­sundheitsausschuß am 28.06.95 überein, in der klar zum Ausdruck kommt, dass die „pragmati­schen Aus­sagen (der Harvard-Kommission von 1968 zum Hirntod) die gesetzliche Festschreibung der Hirntod-Definition derzeit in einer deutschen Gesetzgebung nicht rechtfertigt.“ [...] „Unter nochmaligem Hinweis auf das Grundgesetz, ist es unseres Erachtens völlig indiskutabel , darüber nachzudenken, in­wieweit Angehörige ein Entscheidungsrecht über die Organentnahme des Verstorbenen erhalten.“⁸⁹ Völlig un­verständlich ist es für mich deshalb, dass diese Haltung nicht öffentlich in einem Landesseminar für Kranken­pflege thematisiert werden darf, sondern nur unter Ausschluß der Medien. Die Einfluß­nahme von Vertretern des Transplantationszentrums Kiel war um so unverständlicher, als die Organisatoren der Tagung an das Transplantationszentrum eine Einladung gerichtet hatten, von Prof. Henne-Bruns und Prof. Haverich aber eine Absage aus persönlichen Gründen erhielten.⁹⁰

Diese Einmischung durch Transplanteure ist kein Einzelfall. Eine Veranstaltung an der Volks­hochschule in Essen zum Thema Transplantationsmedizin, die am 10.10.1995 stattfand, versuchte Prof. Eigler zu beeinflusssen. Die Nichtteilnahme an Veranstaltungen (siehe oben), wenn kritische Stimmen mit eingeladen sind, beeinflußt diese natürlich auch, da der Anschein der Einseitigkeit entsteht oder ganze Veranstaltungen gar nicht erst stattfinden. So haben die Absagen von Prof. Eigler und Prof. Pichlmayr eine geplante „Konsensuskonferenz“ zwischen Verfechtern des Hirntodkriteriums und sogenannten „Kritikern“, die in Tübingen am 20. November 1994 stattfinden sollte, scheitern lassen, da den Organisatoren u.a. „Pseudokonsensbildung“ vorgeworfen wurde. Auch das Völser Symposium vom 30.4. - 2.5.1993 fiel aus, weil mehrere Referenten absagten, nachdem diese Kenntnis von der Teilnahme von zwei „Kritikerinnen“ (Renate Greinert und Gisela Wuttke) erhalten hatten.“⁹¹

Aber auch Diffamierungen von Kritikern des Hirntodkriteriums sind nicht selten. Ein Vor­trag von mir wurde als „Goebbels'sche Propaganda“⁹² verunglimpft. Auch „persönliche Proble­me“⁹³ werden Kritikern des Hirntodkriteriums als Motiv für ihre Haltung unterstellt. Die Ver­öffentlichung von J. Hoff und J. In der Schmitten „Wann ist der Mensch tot?“ (Rohwohlt 1994) wird als „Außenseiterposition“ von „Einzelpersonen“ hingestellt, die im „Umgang mit der Sprache [...] leichtfertig und unseriös [ist]“.⁹⁴ Prof. Broelsch vom Transplantationszentrum in Hamburg geht sogar soweit, dass er in einem Brief an eine Pflegekraft feststellt, dass diese „sich vom Men­schensein weiter entfernt“, weil sie die Entscheidung traf, nicht mehr in der Transplantations­medizin zu arbeiten.⁹⁵ Und auch auf meine Diplomarbeit versuchte Prof. Broelsch Einfluß auszuüben, indem er zum einen untersagte, dass ich mit Pflegekräften aus dem Transplantati­onszentrum in Hamburg Interviews weiterführen konnte. Zum anderen versuchte er über meinen Betreuer die Diplomarbeit zu beeinflussen, was ich als Versuch einer Verhinderung meiner Arbeit werten mußte und gleichzeitig dazu führte, dass ich geplante Zeitungsartikel, eine Einladung zu einer Fernsehsendung sowie einen Vortrag auf einer Tagung absagen mußte.

Ein besonders abschreckendes Beispiel im Umgang mit Kritikern der Hirntoddefinition stellt die Verschickung eines Schweineherzens an Prof. Jörns dar. Das Päckchen wurde unter miß­bräuchlicher Nutzung des Namens einer Kritikerin der Hirntoddefinition (und Pflegekraft) zu Weihnachten von Unbekannten verschickt und enthielt die Notiz, „Viel Spaß bei der Dialyse“.⁹⁶

Ziel dieser sehr ausführlichen Schilderungen, die ich fortführen könnte, ist es, deutlich zu ma­chen, dass im Transplantationsgesetz solche Vorgänge nicht be­rücksichtigt werden, obwohl ein Schutz der Pflegekräfte und Mediziner nötig gewesen wäre. Dass Pflegekräfte und Mediziner in einem Transplantationsgesetz besonders geschützt wer­den müssten, machen nicht nur die oben erwähnten Ausführungen deutlich, sondern auch eine Stellungnahme des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, in der festge­stellt wird, dass es „medizinische Kenner und Anwender der Richtlinien einerseits“ gibt und ande­rerseits die „nicht-medizinischen Beobachter(n) und Kritiker(n)“.⁹⁷ Damit sind alle Nicht-Medizi­ner, Angehörigen, Pflegekräfte usw. und auch alle kritisch denkenden Mediziner als Nicht-Kenner eingestuft und ausgegrenzt.

Schlußfolgerungen für den Pflegebereich in der Transplantationsmedizin

Wenn der Anspruch der Krankenpflege auf „ganzheitliche“ Betrachtung des Menschen ernst gemeint ist, dann müssen Pflegeverbände und Pflegewissenschaftler diejenigen unterstützen, die durch den Anspruch in Konflikte geraten. In Zusammenhang mit diesem Thema wird von Pfle­gewissenschaftlern gefordert, dass „sich die Pflege (mehr noch als die Medizin) auf ein Ganzheitsverstehen besinnen (muß), wie es ihrer Tradition entspricht.“⁹⁸

Wie gezeigt, müssen Pflegekräfte, die „Hirntote“ pflegen oder bei Organentnahmen assistieren, diesen Anspruch ablegen, um nicht in Konflikte zu geraten. Das Problem, welches sich daraus u.a. für die Aus­bildung ergibt, besteht darin, dass bestehende Pflegecurricula geändert werden müßten. Verbände und Ausbildungseinrichtung müßten letztendlich darauf ver­zichten, den Pflegekräften ein bestimmtes Menschenbild vorzuschreiben. Ein Lösungsansatz besteht meiner Ansicht nach darin, dass es ein integraler Bestandteil der Ausbildung wird, über die Transplantationsmedizin – unter Berücksichtigung verschiedener Sichtweisen des Menschen - kontrovers zu diskutieren und die aus den unterschiedlichen Menschenbildern resultierenden Folgen für die Pflege aufzuzeigen. Eine Entscheidung für oder gegen die Arbeit in der Transplantationsmedizin verlangt nach der Möglichkeit, neben positiven Aspekten auch die negativen Folgen für Angehörige oder für sich selbst abschätzen zu können.

Wenn jedoch die Forderung nach „Ganzheitlichkeit“ beibehalten wird und „Hirntote“ als Sterbende betrachtet werden, können Pflegekräfte, die diesen Anspruch verinnerlicht haben, angesichts der Transplantationsmedizin und ihrer Voraussetzung, dass ein Mensch mit diagnostiziertem „Hirntod“ tot sein soll, obwohl er physisch lebendig erscheint, immer wieder in Probleme gestürzt, mit denen diese Pflegekräfte dann in der Regel alleingelassen werden.

Um dies zu verhindern, sollten Supervisionen schon ausbildungs- und berufsbe­gleitend zum Standard für Pflegende dazugehören. Berufsgruppenübergreifende Teamsupervision läßt sich oft nur schwer realisieren, so dass Krisen-, Konflikt- und Rollenberatung z.B. für Leitungskräfte eher zu empfehlen wäre, als sie in die Supervision des Teams zu integrieren. Auch Balintgruppen und ihre Fallbezogenheit könnten die Mitarbeiter vorerst überfordern, so dass themenzentrierte Fortbildungen geeigneter erscheinen, um die psychosozia­le Dimension der Arbeit zu erfassen.⁹⁹

In Zeiten allgemeiner Sparappelle Forderungen nach, Fortbildungen, Workshops oder Supervisionen zu stellen, erscheint illusionär. Andererseits gilt es festzustellen, dass es auch im Interesse der Gesellschaft liegen müßte, die nach Medizintechnik in Grenzbereichen ruft, dass die entsprechenden Mittel für einen sorgsamen Umgang damit zur Verfügung gestellt werden. Angesichts der immensen Ausgaben für die Transplantationsmedizin (z.B.: Kosten für eine Herztransplantation ca. 82.000 DM, eine Lebertransplantation: ca. 224.000 DM¹⁰⁰ und eine Nierentransplantation ca. 50.000 DM¹⁰¹), bin ich bin der Auf­fassung, dass die finanziellen Ausgaben für psychologische Betreuung sowie Aus- und Fortbildung von Pflegekräften und Medizinern eher gering einzustufen sind, wenn man bedenkt, dass 478 Herzen, 586 Lebern und 1972 Nieren im Jahre 1994 verpflanzt wurden.

Die Konsequenz, die von Pflegeverbänden und -wissenschaftlern aus einem „ganzheitlichen“ Menschenbild gezogen werden müßte, ist die Ablehnung der Organentnahme an Sterbenden. Da diese Möglichkeit jedoch vor dem Gesundheitsausschuß in Bonn nicht mehr zur Debatte stand, haben die Pflegeverbände und sogenannte „Kritiker“ gefordert, dass Angehörige nicht in die Organspende einwilligen dürften, da diese einen Eingriff am Lebenden darstellt und somit nur der Patient selbst einwilligen dürfte. Auch diese Forderung wurde nicht nachgekommen.

EDHEP als Möglichkeit der Schulung von Pflegekräften in der Transplantationsmedizin?

Eine besondere Form der themenzentrierten Fortbildung wird schon heute ange­boten. Das European Donor Hospital Education Programm (EDHEP) soll „den Leuten, die vor Ort und nicht am grünen Tisch über die Dinge reden, Hilfe [...]“ bieten.¹⁰² Es geht allerdings nicht nur darum, Pflegekräften und Ärzten zu helfen, mit der Transplantationsmedizin und den trauernden Angehörigen umzugehen. Das Schulungsprogramm richtet sich an Ärzte und Pflegekräfte und soll diesen Zielgruppen das Überbringen der Todes­nachricht, den Umgang mit der Trauerreaktion von Angehörigen, aber auch die Bitte um Organspende durch Training und Rollenspiel beibringen. Seit 1994 wird dieses EDHE-Programm für „jeden Mitarbeiter von Intensivstationen in Deutschland“ angeboten.¹⁰³ Eine themenzentrierte Fortbildung, wie ich sie verstehe und für sinn­voll erachten würde, stellt dieses Programm allerdings nicht dar. Meiner Ansicht nach müßten in einem Seminar, Workshop oder einer Fortbildung alle Aspekte vermittelt werden, die das Thema betreffen. Außerdem sollte die Unabhängigkeit derjenigen gewährleistet sein, die solche Fortbildungen anbieten, damit Pflege­kräfte ihre eigene Haltung finden können. Das EDHE-Programm erfüllt diese Kri­terien nicht, da es von Eurotransplant entwickelt wurde und in Deutschland von der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) und der Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Transplantationszentren inhaltlich und organisatorisch verantwor­tet wird, die eine Ausweitung der Transplantationen zum Ziel haben. Außerdem unterstützt Sandoz¹⁰⁴, einer der maßgeblichen Pharmakonzerne für die Herstellung von Immunsuppressiva, dieses Programm finanziell und es ist somit nicht auszuschließen, dass es nicht um die Angehörigen, Pflegekräfte oder Mediziner geht, sondern um die Maximierung der Gewinne.

Natürlich sollten Pflegekräfte darin geschult werden, Angehörige in ihrer Trauer zu begleiten und zu unterstützen. Man sollte jedoch bedenken, dass Pflegekräfte schon bei der „Spenderkonditionierung“ an einen potentiellen Empfänger denken sollen und den Patienten nicht mehr um seinetwillen pflegen. Im OP werden die Organentnahmen nicht zum Wohl des Spenders vorgenommen, sondern für einen potentiellen Empfänger. Eine allzu zielstrebige Schulung für den Umgang mit An­gehörigen im Hinblick auf eine Einwilligung zur Organspende hätte möglicherwei­se zur Folge, dass auch die Begleitung in der Trauer nicht mehr nur zum Wohl der Angehörigen geleistet wird, sondern ebenfalls zum Wohle eines potentiellen Emp­fängers.

Pflegekräfte, die nicht darüber informiert sind, welche negativen Folgen die Einwilligung zur Organspende mit sich bringen kann,¹⁰⁵ die auch nicht über die möglichen negativen Folgen einer Transplantation informiert sind, sollten sich nicht in das Einholen der Einwilligung zur Organspende involvieren lassen. Prof. Bauer stellte vor dem Ausschuß für Gesundheit fest, dass die „[...] Erfahrung zeigt, daß Angehörige oft erst nach langer Zeit nach der Entscheidung unter schweren Gewissensdruck geraten, etwas falsch gemacht zu haben, was sowohl für Entscheidungen pro oder contra Organspende festzustellen ist“¹⁰⁶. In der Regel sind es nicht die Mediziner oder Pflegekräfte, die die Einwilligung einholten, die dann den betreffenden Personen professionelle Hilfe anbieten, um ihren Gewissensdruck (z.B. Schuldgefühle) zu bewältigen. Dann sind die Familie, das soziale Umfeld oder Psychotherapeuten nötig, wieder gut zu machen, was durch die Frage nach der Organspende ausgelöst wurde.

In Verbindung mit den zahl­reichen Veröffentlichungen der letzten Jahre, in denen Pflegekräfte über ihre am­bivalenten Gefühle gegenüber „Hirntoten“ berichteten, ist zu überlegen, ob das Ausmaß der Belastung, die mit der Transplantationsmedizin zusammenhängen, weiter erforscht werden sollten. Eine weitere Begründung für die Notwendigkeit der Erforschung dieser Problematik stellen Prognosen dar, nach denen um die Jahrtausendwende „jeder zweite chirurgische Eingriff eine Organ- oder Gewebetransplan­tation sein“¹⁰⁷ wird, wofür gut ausgebildetes Intensiv- und OP-Personal dringend be­nötigt würde.

Literatur